Demande de transport sanitaire Complétez votre demande. Nos équipes vous recontacteront pour étudier l'organisation du transport. Les champs marqués d’un astérisque (*) sont obligatoires. Version de test — aucune réservation. Utilisez uniquement des informations et documents fictifs. Les essais sont transmis à jonathan@groupedma.com par FormSubmit. Activez JavaScript pour utiliser ce formulaire. 1Vos informations Nom * Prénom * Date de naissance * Téléphone portable * Un numéro joignable le jour du transport. Adresse e-mail * Pour recevoir l’accusé de réception de test. Adresse postale * Code postal * Ville * Précisions concernant l’accès N° de Sécurité sociale 2Votre transport Date du transport * Mode de transport prescrit * Sélectionnez VSL / Taxi conventionné Ambulance – transport allongé Transport PMR – fauteuil roulant Lieu de prise en charge * À l’adresse indiquée ci-dessus À une autre adresse Adresse de prise en charge * Code postal * Ville * Lieu du rendez-vous * Sélectionnez un établissement THIONVILLE – Hôpital Bel-Air METZ – CHR Mercy METZ – Clinique Claude Bernard METZ – Hôpital Robert Schuman METZ – Hôpital Legouest NANCY – CHRU Brabois VERDUN – Hôpital BRIEY – CH Maillot Autre établissement / autre destination Nom de l’établissement / destination * Adresse * Code postal * Ville * Service / unité / consultation Facultatif — à renseigner si vous connaissez le service de votre rendez-vous. Motif du rendez-vous * Sélectionnez Consultation Hospitalisation de jour Dialyse Examen / Imagerie Entrée en hospitalisation Sortie d’hospitalisation Rééducation / soins Autre Heure du rendez-vous * Heure médicale prévue, et non heure de prise en charge. Précisez le motif * 3Transport retour Un retour doit-il être prévu ? * Oui Non Je ne sais pas encore Organisation du retour * Sélectionnez À l’issue du rendez-vous À une heure connue Horaire encore inconnu Date souhaitée du retour * Heure souhaitée du retour * 4Prescription médicale de transport La PMT est la prescription de votre médecin concernant le transport. Nos équipes vérifieront avec vous les documents nécessaires. Disposez-vous d’une Prescription Médicale de Transport (PMT) ? * Oui Non Je ne sais pas Avez-vous déjà la prescription en votre possession ? * Oui Non Joindre une prescription fictive Faux document uniquement. Formats PDF, JPG ou PNG. La prescription vous sera-t-elle remise avant le transport ? * Oui Non Je ne sais pas 5Informations complémentaires Renseignements complémentaires Document ou photo complémentaire fictif PDF, JPG ou PNG. Maximum total des deux fichiers : 10 Mo. Aucun document patient réel. Informations sur les données — version de test Ce formulaire sert uniquement à vérifier son fonctionnement. Les informations et fichiers fictifs sont transmis au service FormSubmit, puis à jonathan@groupedma.com. FormSubmit indique conserver les soumissions pendant 30 jours dans son archive, hors fichiers joints. Ne communiquez aucun numéro de Sécurité sociale, prescription réelle ou autre information médicale réelle. Pour toute question concernant cet essai : jonathan@groupedma.com . Je confirme utiliser uniquement des informations et documents fictifs pour cet essai. Cet envoi ne constitue pas une réservation de transport. J’ai pris connaissance des informations sur le traitement des données de test ci-dessus. Pour une demande réelle ou urgente, contactez directement votre agence DMS. Un transport est confirmé uniquement après validation par nos équipes. ENVOYER LA DEMANDE DE TEST Une étape de vérification anti-spam s’affichera sur FormSubmit. Au premier essai, le destinataire devra activer la réception par e-mail.
