Demande de transport sanitaire

Complétez votre demande. Nos équipes vous recontacteront pour étudier la faisabilité du transport.

Les champs marqués d’un astérisque (*) sont obligatoires.

1Vos informations

Ce choix permet de transmettre votre demande à l’équipe qui vous suit.
Un numéro joignable le jour du transport.
Pour recevoir l’accusé de réception.

2Votre transport

Lieu de prise en charge *
Heure médicale prévue, et non heure de prise en charge.

3Transport retour

Un retour doit-il être prévu ? *

4Prescription médicale de transport

La PMT est la prescription de votre médecin concernant le transport. Nos équipes vérifieront avec vous les documents nécessaires.

Disposez-vous d’une Prescription Médicale de Transport (PMT) ? *

5Informations complémentaires

PDF, JPG ou PNG. Maximum total des deux fichiers : 10 Mo. Joignez uniquement les documents utiles à votre demande.
Informations sur le traitement de vos données

Les informations et documents communiqués servent à étudier votre demande et à organiser le transport après validation par DMS. Le numéro de Sécurité sociale est facultatif.

L’envoi utilise le service tiers FormSubmit, qui transmet votre demande à DMS Lorraine Nord ou DMS Lorraine Sud selon le transporteur ou l’agence sélectionnés. FormSubmit indique conserver les soumissions pendant 30 jours dans son archive, hors fichiers joints.

Ne joignez que les documents utiles à l’organisation de votre transport. Pour toute question concernant vos données, contactez l’agence sélectionnée aux coordonnées indiquées dans le formulaire.

Pour une demande urgente ou à très court terme, contactez directement votre agence DMS au 03 82 88 51 31 ou au 03 83 50 15 15. Un transport est confirmé uniquement après validation par nos équipes.

Une vérification anti-spam peut vous être demandée avant l’envoi.